Anamnese Skin CoachingMet deze anamnese krijg ik een zo volledig mogelijk beeld van uw huidconditie, levensstijl en eventuele contra-indicaties, zodat de behandeling veilig, effectief en op maat kan worden aangepast. Naam(Vereist) Voornaam Achternaam Geboortedatum(Vereist) MM slash DD slash JJJJ Geslacht(Vereist) Man VrouwAdres(Vereist) Straat + huisnummer Postcode Stad Land AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Telefoon(Vereist)E-mailadres(Vereist) Wat is uw beroep?Heeft u gezondheidsklachten?(Vereist) Ja NeeZo ja, welke gezondheidsklachten heeft u?Bent u onder behandeling bij een arts, therapeut of specialist voor uw gezondheidsklachten?(Vereist) Ja Nee AndersGebruikt u medicijnen? Ja NeeZo ja, welke medicijnen gebruikt u?Heeft u de laatste tijd een hormonale veranderingen ondergaan?(Denk aan zwangerschap, overgang, medicijnen op basis van hormonen etc.) Nee AndersRookt u?(Vereist) Ja NeeHoe zou u uw voedingspatroon omschrijven?(gevarieerd, niet gevarieerd, regelmatig, weinig vezels of groenten)Volgt u een bepaald dieet?(Vereist) Ja NeeZo ja, welk dieet volgt u?Wat drinkt u zoal?(Vereist) koffie thee water alchohol frisdrank energydrink zuivel anders:Wat drinkt u zoal op een dag = anders namelijk:Hoe veel glazen, koppen, blikjes of pakjes drinkt u van bovenstaande producten per dag? Geef aan per product. Toevoegen VerwijderGebruikt u voedingssupplementen en / of mineralen als aanvulling op uw normale dieet?(Vereist) Ja NeeZo ja, welke voedingssupplementen of mineralen gebruikt u?Doet u aan lichaamsbeweging? (bijv. wandelen, fietsen)Doet u aan sport? Zo ja, welke sport en hoe vaak?Wat doet u om te ontspannen?Slaapt u voldoende (tussen de 7-8 uur)?(Vereist) Ja NeeHoe is uw kwaliteit van slapen?(Vereist) Goed Slecht Onrustig AndersVoelt u zich uitgerust als u wakker wordt? Ja NeeHeeft u last van stress? Geef aan op een schaal van 1 tot 10.1=weinig | 10=heel veelVoer een nummer in van 1 tot 10.Mocht u stress ervaren, weet u ook waardoor u stress ervaart?(Vereist) Nee AndersHoe is het met uw stoelgang gesteld? Vul in wat op u van toepassing is.(Vereist) Regelmatig Onregelmatig Meerdere keren per dag 1 x per dag Eens in de paar dagen Anders:Hoe is het met uw stoelgang gesteld?Anders:Bent u allergisch voor bepaalde stoffen? * Ja NeeZo ja, waar bent u allergisch voor? Vink aan wat op u van toepassing is. Cosmetica Voeding Medicijnen Zonnebescherming Dieren Fruitzuren (hydroxyzuren) Parfum / geurenstoffen Pollen ZonneallergieHoe is de conditie van uw huid op dit moment? * Normaal Droog Vet Gecombineerd (vet, normaal, droog) Anders:Hoe is de conditie van uw huid op dit moment?Anders:Heeft u last van specifieke huidproblemen? Acne / Ontstekingen Gevoelig Roodheid / Roscea Pigmentvlekken Fijne lijntjes /Rimpels Grove poriën Doffe Huid Droogheid Littekens Anders:Heeft u last van specifieke huidproblemen?Anders:Zijn er onverwachte veranderingen opgetreden m.b.t. uw huid in de laatste 6-12 maanden? Nee AndersGebruikt u huidverzorgende producten?(Vereist) Ja NeeZo ja, welk(e) merk(en) huidverzorging gebruikt u?Wat gebruikt u zoal aan huidverzorging? Vink aan wat op u van toepassing is. Reiniging (gel, mousse, milk) Lotion of tonic Dagcrème en / of nachtcrème Oogproducten Masker Bodylotion / bodycrème Scrub Zonnebescherming Anders:Wat gebruikt u zoal aan huidverzorging?Anders:Gaat u regelmatig naar een huidspecialiste, schoonheidsspecialiste of skincoach? Ja NeeHeeft u eerder intensieve behandelingen ondergaan als in de voorbeelden hieronder? Zo ja, vink aan wat precies. Botox en / of Fillers Micro-needling Microdermabrasie Chemische Peeling Fruitzuur Peeling Kruiden Peeling Anders:Heeft u eerder intensieve behandelingen ondergaan?Anders:Zo ja, wanneer was de laatste behandeling? MM slash DD slash JJJJ Wat is uw voornaamste doel voor deze behandeling? Ontspanning en verzorging Aanpak van huidproblemen (zoals acne, pigmentatie) Anti-aging en huidverjonging Advies en ondersteuning bij huidverzorgingHeeft u nog wensen of vragen?(Vereist)
