Algemene AnamneseDe algemene anamnese is essentieel om vast een goed beeld te krijgen van uw persoonlijke situatie. Het doel is een basis te leggen voor een effectief, veilig en op maat gemaakt voedings- en leefstijlplan.Naam(Vereist) Voornaam Achternaam Geboortedatum(Vereist) MM slash DD slash JJJJ Geslacht(Vereist) Man VrouwWat is uw Burgerservicenummer (BSN)?Wat is uw nationaliteit?(Vereist)Adres(Vereist) Straat + huisnummer Postcode Stad Land AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Telefoon(Vereist)E-mailadres(Vereist) Bij welke huisartsenpraktijk bent u aangesloten?(Vereist)Noteer ook het telefoonnummer en e-mailadres van de praktijk.Wie is uw huisarts?(Vereist)Verzekering en verzekerde nummerBent u momenteel onder behandeling van een specialist? Zo ja, bij wie en waarvoor?(Vereist) Nee JaZo ja, bij wie en waarvoor?Bent u momenteel onder behandeling bij een andere hulpverlener?(Vereist) Nee Fysiotherapeut Dietist Psycholoog AndersZo ja, bij wie en waarvoor?Lijdt u of hebt u geleden aan de volgende aandoeningen. Vink aan wat van toepassing is. Nee Diabetes Mellitus type 2 Hoge bloeddruk Te hoog cholesterol Schildklierproblemen Metabool syndroom Psychische aandoeningen (depressie, angststoornis etc) Eetstoornis (eetbuien, boulimia, anorexia nervosa etc) Voedselallergie / Voedselintolerantie (gediagnostiseerd) Maag / darmklachten (prikkelbaar darm, obstipatie, diarree etc) anders:Anders:Heeft u momenteel last van allergieën of voedselintoleranties? Ja NeeZo ja, waar bent u allergisch voor of wat voor voedselintolerantie heeft u?Heeft u nog specifieke gezondheidsklachten? (bijv. vermoeidheid, maag- en darmklachten, pijnklachten)Gebruikt u medicijnen? Ja NeeZo ja, welke medicijnen gebruikt u?Wat is uw burgerlijke staat? Alleenstaand Samenwonend Getrouwd GescheidenHeeft u kinderen? Ja NeeIndien u kinderen heeft, hoeveel kinderen heeft u en in welke leeftijd?Bent u zwanger of probeert u zwanger te worden? Ja NeeWat is uw beroep?Vink aan wat op uw beroep van toepassing is. Fulltime Parttime Regelmatige werktijden Onregelmatige werktijden Nachtdiensten Staand beroep Zittend beroep Fysiek intensief beroep Stressvol Anders:anders:Volgt u een studie? Zo ja, wat studeert u?Indien u een studie volgt, vink aan wat daarop van toepassing is. Overdag Avond Fulltime Parttime Stressvol Anders:Anders:Wat is uw lengte in centimeters?(Vereist)Wat is uw huidige gewicht in kg?(Vereist)Wat is uw gewichtsdoel?(Vereist) Afvallen Aankomen Gewicht behoudenWat is uw gewichtsverloop? Is er sprake van significante veranderingen in de afgelopen 6-12 maanden?Wat is uw streefgewicht?(Vereist)Wat is uw motivatie voor uw streefgewicht?(Vereist)Heeft u eerdere pogingen gedaan tot gewichtsverandering? Ja NeeZo ja, welke methode heeft u eerder geprobeerd en had de methode destijds succes?Doet u aan beweging? (bijv. wandelen, fietsen, huishoudelijk werk)(Vereist) Ja NeeZo ja, wat doet u aan beweging, hoe vaak en hoe lang?Doet u aan sport?(Vereist) Ja NeeZo ja, wat voor sport beoefent u, hoe vaak en hoe lang ?Hoe gaat u naar uw werk / studie? (bijv. fiets, auto, lopend, trein)Heeft u last van slaapproblemen?(Vereist) Ja NeeZo ja, welke slaapproblemen ervaart u? Problemen met inslapen Moeite met doorslapen Onrustig slapen Hulpmiddelen nodig om te slapen (melatonine, medicatie, alcohol) Veel dromen / nachtmerries Slaap minder dan 8 uur andersAndere slaapproblemenHeeft u last van stress?(Vereist) Ja NeeAls u uw stressniveau een cijfer zou kunnen geven op een schaal van 1-10 wat voor cijfer zou u het nu geven?1=weinig | 10=heel veelVoer een nummer in van 1 tot 10.Weet u de oorzaak van uw stressgevoelens als u last heeft van stress? (bijv. werk, persoonlijke omstandigheden etc.)Heeft u nog andere leefstijlgewoonten? (bijv. roken, alcohol, recreatief drugsgebruik)Maakt u gebruik van voedingssupplementen?(Vereist) Ja NeeIndien u gebruikt maakt van voedingssupplementen, wat suppleert u, hoeveel en hoe lang?Hoe ziet voor u een doordeweekse dag er uit?Hoe ziet uw weekend eruit?Wat is uw algemeen voedingspatroon?(Vereist) (bijv. 3 maaltijden, snacks, structuur van de dag)Wat is uw eettempo? Langzaam Gemiddeld SnelHeeft u specifiek smaakvoorkeur en/of aversies van bepaalde voedingssoorten? Zo ja, wat precies?Is er sprake van voeding waar u niet tegen kunt? * Ja NeeZo ja, waar kunt u niet tegen en wat is de reactie dan precies?Ziet het weekend betreft voeding er anders uit dan doordeweeks? Zo ja, wat is er dan anders?Snoept u?(Vereist) Ja NeeIndien u snoept, waar geeft u dan voorkeur aan? Hoe vaak snoept u en op welke momenten?Doet u aan snacken? Ja NeeIndien u snackt, waar geeft u dan voorkeur aan? Hoe vaak snackt u en op welke momenten?Heeft u wel eens etentjes of feestjes?(Vereist) Ja NeeZo ja, hoe vaak heeft u etentjes of feestjes? En wat is er dan anders vergeleken met uw normale eetpatroon?Eet u op werk / school?(Vereist) Ja NeeIndien u eet op werk / school, vink aan wat voor u daarop van toepassing is. Ik eet tijdens mijn pauze Ik eet tussen de bedrijven door, zonder daar pauze voor te nemen Ik neem zelf eten mee naar werk Ik koop eten in de (bedrijfs)kantine Er wordt regelmatig getrakteerd Er is altijd wat lekkers binnen handbereik Ik kan gebruik maken van een magnetron of koelkast Ik heb moeite om gezonde keuzes te maken op het werk Ik laat mij beïnvloeden door collega's of eetgewoonten op de werkvloerWat drinkt u zoal op een dag?(Vereist)Vink aan wat op u van toepassing is. water koffie thee frisdrank alchohol energydrink zuivel anders:Wat drinkt u zoal op een dag = anders namelijk:Heeft u dieetvoorkeur(en)?(Vereist) Ja NeeZo ja, welke dieetvoorkeur(en) heeft u?Heeft u restricties op voeding?(Vereist) Ja NeeZo ja, welke restricties heeft u op voeding?Ervaart u emoties rondom eten?(bijv. stress eten, eten uit verveling, sociaal eten) Ja NeeZo ja, welke emoties ervaart u rondom eten?Is er sprake van beïnvloedende factoren uit uw omgeving?Denk hierbij aan gezamenlijke eetmomenten, (veel) feestjes, vaak buiten de deur eten i.v.m. werk, wissel- of nachtdiensten etc.Heeft u last van specifieke eet klachten?(denk aan: eetbuien, overeten, obsessief gezond eten, stiekem eten etc.)Heeft u last van specifieke gewichts gerelateerde klachten?(denk aan: geen energie, verminderde mobiliteit, ontevreden over uiterlijk etc.)Bent u gevoelig voor de mening van anderen?(Vereist)Zo ja, hoe gaat u daar mee om? Nee anders:Hoe gaat u daar mee om?Kunt u steun uit uw omgeving verwachten tijdens het traject? (bijv. door partner/familie/vrienden)(Vereist) Ja NeeZo ja, van wie kunt met name steun verwachten?Zijn er mogelijke obstakels die zich kunnen aandienen bij het behalen van uw (gewichts)doelen?(bijv. gebrek aan motivatie, verleidingen, tijdgebrek)Wat is uw hulpvraag?(Vereist)Wat ervaart u vooral als een probleem? En hoe lang heeft u last van dit probleem?(Vereist)Wat denkt u dat de oorzaak is van het probleem?(Vereist)Heeft u al eerder iets gedaan aan uw eet- en leefstijl? Ja Nee Anders:Zo ja, wat heeft u eerder gedaan aan uw eet- en leefstijl en wat waren de resultaten?Wat zijn uw verwachtingen en wensen ten opzichte van de begeleiding?(Vereist)Wat is uw doel op korte termijn?(Vereist)(bijv. meer water drinken, minder snacken, 2-3 kilo afvallen)Wat is uw doel op lange termijn? (bijv. fitter worden, bepaalde kledingmaat, gezonder leven)Hoe wilt u dat bereiken?(Vereist)Wat heeft u ervoor over om uw doel te bereiken?(Vereist)Welke termijn wilt u daarvoor uittrekken?(Vereist)Wat is uw motivatie op een schaal van 1-10?(Vereist)Voer een nummer in van 1 tot 10. Skin – coachFood – coachMind – coach Afspraak maken?