Algemene Anamnese

De algemene anamnese is essentieel om vast een goed beeld te krijgen van uw persoonlijke situatie. Het doel is om een basis te leggen voor een effectief, veilig en op maat gemaakt voedings- en leefstijlplan.

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum(Vereist)

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Wat is uw Burgerservicenummer (BSN)?

Wat is uw nationaliteit?(Vereist)

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Postcode Stad Land

Telefoon(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Wat is uw burgerlijke staat?

Alleenstaand

Samenwonend

Getrouwd

Gescheiden

Heeft u kinderen?

Nee

Wat is uw beroep?

Verzekering en verzekerde nummer

Bij welke huisartsenpraktijk bent u aangesloten?(Vereist)

Noteer ook het telefoonnummer en e-mailadres van de praktijk.

Wie is uw huisarts?(Vereist)

Bent u momenteel onder behandeling van een specialist? Zo ja, bij wie en waarvoor?(Vereist)

Nee

Bij wie en waarvoor?

Bent u momenteel onder behandeling bij een andere hulpverlener?(Vereist)

andere hulpverlener:

Lijdt u of hebt u geleden aan de volgende aandoeningen.

Vink aan wat van toepassing is.

Lijdt u of hebt u geleden aan de volgende aandoeningen:

anders: namelijk

Heeft u momenteel last van allergieën of voedselintoleranties?

Nee

Zo ja, waar bent u allergisch voor of wat voor voedselintolerantie heeft u?

Heeft u nog specifieke gezondheidsklachten? (bijv. vermoeidheid, maag- en darmklachten, pijnklachten)

Gebruikt u medicijnen?

Nee

Zo ja, welke medicijnen gebruikt u?

Wat is uw lengte in centimeters?(Vereist)

Wat is uw huidige gewicht in kg?(Vereist)

Wat is uw gewichtsdoel?(Vereist)

Afvallen

Aankomen

Gewicht behouden

Wat is uw gewichtsverloop? Is er sprake van significante veranderingen in de afgelopen 6-12 maanden?

Wat is uw streefgewicht?(Vereist)

Wat is uw motivatie voor uw streefgewicht?(Vereist)

Heeft u eerdere pogingen gedaan tot gewichtsverandering?

Nee

Zo ja, welke methode heeft u eerder geprobeerd en had de methode destijds succes?

Wat is uw algemeen voedingspatroon?(Vereist)

(bijv. 3 maaltijden, snacks, structuur van de dag)

Heeft u specifiek smaakvoorkeur en/of aversies van bepaalde voedingssoorten? Zo ja, wat precies?

Hoeveel maaltijden neemt u per dag?(Vereist)

Voer een getal groter dan of gelijk aan 1 in.

Hoe vaak neemt u een tussendoortje per dag?(Vereist)

Wat is uw eettempo?

Langzaam

Gemiddeld

Snel

Wat drinkt u zoal op een dag?(Vereist)

Vink aan wat op u van toepassing is.

Wat drinkt u zoal op een dag = anders namelijk:

Heeft u dieetvoorkeur(en)?(Vereist)

Nee

Zo ja, welke dieetvoorkeur(en) heeft u?

Heeft u restricties op voeding?(Vereist)

Nee

Zo ja, welke restricties heeft u op voeding?

Is er sprake van mogelijke eetgewoonten die invloed hebben op uw gewicht?(Vereist)

(bijv. emotioneel eten, snacken 's-avonds, eetbuien)

Wat voor type werk / studie doet u?(Vereist)

Zittend

Staand

Fysiek intensief

Wat doet u aan dagelijkse beweging? (bijv. wandelen, fietsen, huishoudelijk werk)

Doet u aan sport?(Vereist)

Nee

Zo ja, wat voor sport beoefent u, hoe vaak en hoe lang ?

Heeft u last van slaapproblemen?(Vereist)

Nee

Zo ja, welke slaapproblemen ervaart u?

Andere slaapproblemen

Heeft u last van stress?(Vereist)

Nee

Als u uw stressniveau een cijfer zou kunnen geven op een schaal van 1-10 wat voor cijfer zou u het nu geven?

1=weinig | 10=heel veel

Voer een nummer in van 1 tot 10.

Weet u waar de stress van komt als u last heeft van stress? (bijv. werk, persoonlijke omstandigheden etc.)

Heeft nog andere leefstijlgewoonten? (bijv. roken, recreatief drugsgebruik)

Wat is uw gezinssituatie? (bijv. alleenstaand, samenwonend, kinderen, huisdieren)(Vereist)

Bent u makkelijk te beïnvloeden door uw omgeving?(Vereist)

Nee

Bent u makkelijk te beïnvloeden door uw omgeving? Zo ja, door wie vooral?

Kunt u steun uit uw omgeving verwachten tijdens het traject? (bijv. door partner/familie/vrienden)(Vereist)

Nee

Bent u gevoelig voor de mening van anderen?(Vereist)

Nee

Zo ja, hoe gaat u daar mee om?

Is er sprake van beïnvloedende factoren uit uw omgeving?

Denk hierbij aan gezamenlijke eetmomenten, (veel) feestjes, vaak buiten de deur eten i.v.m. werk, wissel- of nachtdiensten etc.

Heeft u last van specifieke eet klachten?

(denk aan: eetbuien, overeten, obsessief gezond eten etc.)

Heeft u last van specifieke gewichts gerelateerde klachten?

(denk aan: geen energie, verminderde mobiliteit, ontevreden over uiterlijk etc.)

Zijn er mogelijke obstakels die zich kunnen aandienen bij het behalen van uw gewichtsdoelen?

(bijv. gebrek aan motivatie, verleidingen, tijdgebrek)

Ervaart u emoties rondom eten?

(bijv. stress eten, eten uit verveling, sociaal eten)

Nee

Zo ja, welke emoties ervaart u rondom eten?

Wat is de reden van uw aanmelding?(Vereist)

Wat ervaart u vooral als een probleem? En hoe lang heeft u last van dit probleem?(Vereist)

Wat denkt u dat de oorzaak is van het probleem?(Vereist)

Wat heeft u zelf al gedaan aan deze problematiek en met welk resultaat?

Niets

Anders:

Wat heeft u zelf al gedaan aan deze problematiek en met welk resultaat?

Wat zijn uw verwachtingen en wensen ten opzichte van de begeleiding?(Vereist)

Wat is uw doel op korte termijn?(Vereist)

(bijv. meer water drinken, minder snacken, 2-3 kilo afvallen)

Wat is uw doel op lange termijn?

(bijv. fitter worden, bepaalde kledingmaat, gezonder leven)

Skin – coach

Food – coach

Mind – coach

Reset relax kaartje 1 e1733230555355 1 removebg preview

Afspraak maken?